Koroner Ingatkan Ancaman Kematian Berulang di Unit Kesehatan Jiwa London Timur

jurnalistik.co.id – Seorang koroner memperingatkan bahwa korban berikutnya bisa muncul di unit kesehatan jiwa London timur, kecuali masalah-masalah di layanan segera dibenahi. Peringatan itu disampaikan melalui laporan Prevention of Future Deaths setelah seorang pasien tewas akibat serangan sesama pasien.

Koroner utama untuk wilayah London timur, Graeme Irvine, menyimpulkan dalam sidang penuntasan kematian pada September lalu bahwa kelalaian berkontribusi lebih dari sekadar “secara tidak remeh” terhadap kematian Hugo Flint Cahan. Sidang tersebut berlangsung selama enam hari.

Hugo Flint-Cahan berusia 34 tahun. Ia tewas pada Januari 2023 setelah dicekik oleh Rolando Torres-Pena yang berusia 22 tahun, di Newham Mental Health Centre.

Newham Mental Health Centre merupakan pusat yang memberikan perawatan bagi pasien laki-laki dengan kondisi gangguan jiwa akut. Dalam laporan itu, koroner menyoroti bagaimana perawatan yang diterima kedua pria tersebut dinilai gagal memenuhi standar keselamatan yang semestinya.

Temuan di malam saat serangan terjadi

Dalam keterangan yang dipaparkan, petugas di bangsal pada malam kejadian ditemukan sedang tertidur dan menatap telepon dalam jangka waktu panjang. Koroner kemudian menilai kondisi tersebut menciptakan risiko nyata yang berujung pada kematian.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) menyatakan bahwa kekurangan yang teridentifikasi “wholly unacceptable” dan menyebut telah menjalankan “significant programme of work” untuk memperbaiki layanan rawat inap.

Koroner juga menyoroti 14 kekhawatiran dalam laporan pencegahan kematian berulang. Poin-poin itu mencakup kegagalan melakukan observasi pasien secara “timely and thorough”, serta adanya pemalsuan catatan.

Koroner menyebut pemalsuan catatan dilakukan “in the safe knowledge that staff on duty would not report or escalate the deception”. Dalam pandangan koroner, pola ini menambah seriusnya pelanggaran tata kelola keselamatan.

Selain itu, laporan juga menyatakan ada penundaan memulai CPR ketika Hugo Flint-Cahan ditemukan. Koroner juga menyebut petugas menyesatkan polisi mengenai apa yang pasien lakukan pada malam kejadian.

Laporan tersebut turut mengemukakan adanya kolusi di antara petugas untuk mengambil jeda yang tidak diizinkan selama dua jam. Temuan semacam ini dinilai berlawanan dengan kewajiban pengawasan dan respons gawat darurat.

Status hukum setelah pengakuan bersalah

Rolando Torres-Pena dijatuhi hospital order tanpa batas waktu setelah mengaku bersalah pada tahun 2023 terkait tindak pidana pembunuhan yang dilakukan dengan pertanggungjawaban yang diperkecil (manslaughter by diminished responsibility). Keputusan tersebut menempatkan kasus pada kerangka perawatan dan pengawasan institusional.

Namun, koroner menekankan bahwa aspek tata kelola layanan tidak berhenti pada proses hukum. Dalam laporan, ia juga menyebut banyak kekurangan yang sebelumnya sudah dibicarakan pada sidang koroner terdahulu yang ia lakukan pada tahun 2021.

Koroner menilai upaya perbaikan yang dilaporkan setelah sidang sebelumnya tidak terlaksana secara efektif. Pernyataan itu dituangkan dalam kutipan: “The findings in this inquest are strikingly similar to the findings of an inquest before this court in 2021, remedial measures reported in that case do not appear to have been implemented effectively by the trust”.

Dalam kesempatan lain, James Cahan—pengacara keluarga dan sepupu Hugo—menyampaikan kutipan yang menegaskan harapan publik terhadap penjelasan: “Findings of dishonesty on this scale are extraordinarily rare in a coronial investigation. The public are entitled to expect a clear explanation of how this was allowed to happen and what is being done to ensure it never happens again,”

Peran NHS England dan permintaan transparansi

Koroner juga mengkritik NHS England karena tidak membuat laporan yang diproduksi secara independen mengenai keselamatan pasien di Trust dipublikasikan. Dalam sidang, terungkap bahwa ada laporan yang dipesan setelah kematian Hugo yang mengidentifikasi sebagian dari kekurangan serius yang kemudian diselidiki.

Juru bicara NHS mengatakan, “patient safety incident investigations should always be published, with any necessary redactions to protect patients’ identities, while making sure the lessons and learning are clear”. Pernyataan tersebut menegaskan prinsip pembelajaran terbuka dari insiden keselamatan pasien.

Permintaan maaf dan tindakan internal

Direktur Medis ELFT, Dr David Bridle, menyampaikan permohonan maaf kepada keluarga Hugo atas kegagalan dalam perawatannya. Ia menyebut satu anggota staf yang bertugas pada malam kejadian telah dipecat, sementara empat orang lainnya kini sedang dalam proses pemeriksaan oleh Trust.

Dr Bridle menyatakan bahwa pembelajaran dari temuan koroner akan digunakan untuk memperkuat keselamatan dan perawatan pasien secara berkelanjutan. Laporan pencegahan kematian berulang itu sendiri dikirim kepada Trust dan NHS England.

ELFT dan NHS England diberi waktu hingga 19 November untuk memberikan tanggapan atas laporan tersebut. Koroner berharap perubahan yang nyata dapat mencegah terulangnya kematian yang serupa di masa depan.