jurnalistik.co.id – Kementerian Kesehatan Inggris menyatakan akan bertindak cepat setelah laporan penyelidikan atas kasus pembunuhan dan percobaan pembunuhan yang dilakukan Lucy Letby. Dalam responsnya, Menteri Kesehatan Yvette Cooper mengatakan pemerintah akan menyiapkan rencana untuk pemasangan kamera siaran langsung di bangsal bayi (neonatal units).
Cooper menyebut rencana itu akan dikembangkan “urgently”, menyusul temuan dalam laporan Lady Justice Thirlwall. Menurut laporan tersebut, kejahatan Letby seharusnya bisa dicegah apabila sejumlah langkah perlindungan dan tata kelola di fasilitas kesehatan dilakukan lebih awal.
Thirlwall, yang memimpin penyelidikan, menyerukan reformasi mendesak untuk unit perawatan neonatal. Salah satu rekomendasinya adalah pemasangan CCTV pada semua tempat tidur bayi (cots) dan inkubator, serta pembatasan akses terhadap insulin.
Laporan Thirlwall juga menilai ada bayi yang dibunuh Letby dan berpotensi bisa diselamatkan bila manajemen di Rumah Sakit Countess of Chester mengambil tindakan lebih cepat. Dalam kajiannya, penyelidikan menyimpulkan adanya kegagalan besar dalam perlindungan pasien.
Thirlwall menggambarkan kondisi itu sebagai “complete failure to protect babies” dan “profound failure of management, governance and safeguarding” di rumah sakit tersebut. Ia menilai kegagalan itu terkait dengan cara lembaga memahami kewajiban safeguarding ketika ada kecurigaan bahwa seseorang staf dapat sengaja membahayakan pasien.
Dalam laporan, Thirlwall menegaskan prinsip yang seharusnya dipahami saat itu, yaitu “no one seems to have understood that safeguarding action is required when a member of staff is suspected of causing deliberate harm and does not require colleagues to be sure of guilt.” Penyusunan tindakan, menurutnya, tidak boleh menunggu kepastian bersalah terlebih dulu.
Penyelidikan juga menulis bahwa tidak mungkin mengetahui secara tepat berapa nyawa yang dapat diselamatkan jika prosedur safeguarding dijalankan dengan benar. Namun, Thirlwall menyebut laporan tersebut memotret adanya “dysfunctional management and governance, a gulf between hospital leadership and clinicians, and failure to understand the fundamentals of safeguarding”.
Letby dipindahkan ke tugas administratif pada Juli 2016, setelah ada kekhawatiran dari konsultan yang disampaikan kepada tim eksekutif rumah sakit. Meski demikian, penyelidikan menyimpulkan bahwa tanda-tanda bahaya (“alarm bells”) seharusnya sudah dibunyikan lebih dini.
Laporan menyebut adanya beberapa “missed opportunities” bagi pimpinan rumah sakit untuk melakukan intervensi. Salah satu yang disoroti adalah ketika tiga bayi meninggal dalam satu klaster pada Juni 2015.
Selain soal respons internal, penyelidikan juga menyoroti komunikasi dengan orang tua. Temuan menyatakan orang tua “kept in the dark for years” mengenai kekhawatiran bahwa bayi mereka mungkin telah disakiti dengan sengaja.
Thirlwall menilai minimnya perhatian terhadap orang tua sebagai “reprehensible”. Ia menggambarkan kurangnya pertimbangan yang ditunjukkan kepada keluarga sebagai bagian dari kegagalan tata kelola yang lebih luas.
Dalam periode 2015 dan 2016, pihak rumah sakit melakukan sejumlah tinjauan internal terhadap peningkatan angka kematian bayi. Namun, penyelidikan mencatat bahwa Cheshire Police tidak diajak untuk menyelidiki hingga Mei 2017.
Letby tetap berada di lokasi sampai ia ditangkap lebih dari satu tahun setelah periode tersebut. Cheshire Police menyatakan akan “carefully review” isi laporan dan “fully consider” rekomendasi yang relevan.
Berita Terkait
Thirlwall juga menilai perilaku mantan direktur utama rumah sakit, Tony Chambers, sebagai “dictatorial manner” dan menyebut ada “intended” upaya menghalangi penyelidikan polisi terkait kematian di bangsal tersebut. Laporan menambahkan bahwa Chambers bersama Alison Kelly (direktur keperawatan) dan Ian Harvey (medical director) “dismissed the idea that Letby was deliberately harming babies”.
Walau demikian, Thirlwall menegaskan bahwa apakah para manajer percaya Letby membahayakan bayi secara sengaja atau tidak adalah hal yang “irrelevant”. Menurut Thirlwall, tindakan seharusnya diambil begitu kekhawatiran muncul, tanpa menunggu kesimpulan yang diyakini pihak tertentu.
Dalam sebuah pernyataan bersama, Chambers, Kelly, dan Harvey bersama Sue Hodkinson selaku mantan direktur SDM rumah sakit menyatakan mereka “carefully reviewing the Thirlwall report and its recommendations”. Pernyataan itu juga menyebut karena masih ada beberapa penyelidikan yang berlangsung dan pekerjaan Criminal Cases Review Commission belum selesai, maka tidak tepat bagi mereka memberikan komentar tambahan saat itu.
Mereka menambahkan, “Our thoughts remain with the families affected by the tragic events that took place at the Countess of Chester Hospital.” Pernyataan tersebut menutup respons mereka terhadap rekomendasi dalam laporan.
Penyelidikan tidak hanya menyoroti rumah sakit tersebut. Laporan juga mengecam budaya yang lebih luas di NHS, dengan menyebut ada bukti “toxic negativity” yang membuat calon pelapor tidak berani menyuarakan kekhawatiran.
Kepala asosiasi dokter umum, British Medical Association (BMA), menyatakan pada Selasa bahwa pelapor di NHS “deserve strong protections”, dan penyelidikan memperjelas bahwa para dokter tersebut “did not get them”.
Regulator Care Quality Commission (CQC) juga dikritik. Laporan menyatakan CQC “did not show enough curiosity to look beyond what it was being told by the Countess of Chester Hospital”.
Menanggapi laporan, kepala inspektur rumah sakit CQC, Dr Tony Onon, mengatakan “crucial information” tidak dibagikan oleh Countess of Chester. Ia juga menyebut regulator tidak mengambil pendekatan yang “sufficiently investigative and inquiring”, dan mengatakan CQC telah mengubah pendekatannya sejak saat itu dalam penilaian.
Cooper menyampaikan sikap pemerintah dengan nada permintaan maaf. Ia mengatakan ia “profoundly sorry” mewakili pemerintah atas kegagalan yang dipaparkan dalam laporan.
Ia menyatakan telah meminta pejabat untuk “urgently develop plans” mengenai cot-cams di unit neonatal. Pemerintah juga akan mempertimbangkan seluruh rekomendasi lain dari Thirlwall secara penuh, termasuk rencana pembatasan akses insulin.
Cooper menambahkan bahwa ia mengharapkan para pemimpin NHS di seluruh negeri tetap menjalankan tanggung jawab safeguarding mereka. Ia berencana bertemu Thirlwall pada pekan ini untuk membahas laporan secara lebih rinci.
Thirlwall juga menegaskan penyelidikannya bukan penyelidikan atas rasa bersalah Lucy Letby, karena sebagian pendukung Letby masih mempertanyakan putusan tersebut. Sebelum laporan disampaikan, sejumlah pendukung Letby berkumpul di luar Liverpool Town Hall dengan menyerukan agar ia dibebaskan.
Lucy Letby kini berusia 36 tahun dan menjalani 15 vonis penjara seumur hidup penuh (whole-life terms). Ia dihukum karena membunuh tujuh bayi dan mencoba membunuh tujuh bayi lainnya.
Letby dinyatakan bersalah pada 2023 dan dua kali permohonannya untuk mengajukan banding ditolak. Dalam konteks rekomendasi yang disorot, fokus utama kini bergeser pada upaya pencegahan melalui penguatan pengawasan dan perbaikan tata kelola safeguarding di layanan neonatal.
