jurnalistik.co.id – Penyelidikan publik mengenai bagaimana pembunuh berantai Lucy Letby bisa membunuh bayi di Unit Neonatal Rumah Sakit Countess of Chester telah merilis temuannya. Laporan Thirlwall menggambarkan adanya “complete failure” dalam melindungi bayi dari bahaya.
Setelah mendengar keterangan lebih dari 130 saksi dan menelaah 400 pernyataan selama enam bulan, laporan Thirlwall dipublikasikan di Liverpool Town Hall. Proses ini dimulai pada September 2024, setelah Letby dinyatakan bersalah atas pembunuhan tujuh bayi dan percobaan pembunuhan tujuh bayi lainnya, termasuk satu kasus yang dicoba dua kali.
Menurut laporan Lady Justice Thirlwall, yang terdiri dari lebih dari 1.100 halaman dalam tiga volume, sejumlah kegagalan sistemik terjadi berturut-turut. Temuan-temuan kunci berikut menyoroti titik-titik “missed opportunities” yang dinilai seharusnya bisa menghentikan serangan.
Kegagalan mendeteksi pola kematian dan upaya pengamanan yang terlambat
Laporan menyebut kematian tiga bayi pada bulan Juni 2015—disebut sebagai bayi A, C, dan D—tidak dipandang sebagai klaster kematian. Padahal, jumlah tahunan kematian bayi terkonsentrasi dalam dua pekan tersebut.
Kematian keempat, bayi E, pada Agustus 2015 dinilai tidak terduga sehingga ditinjau dalam rapat serious incident panel. Rapat itu dihadiri medical director dan director of nursing, namun menurut laporan perlakuannya dianggap sebatas formalitas.
Thirlwall menyoroti bahwa tidak ada keterkaitan yang menghubungkan kejadian-kejadian sebelumnya. “What is surprising is that no connection was made by any of the people involved to the earlier deaths,” tulisnya dalam laporan.
Menjelang Agustus tahun yang sama, total empat kematian bayi disebut sebagai yang tertinggi sejak 2008. Angka itu kemudian diprediksi akan menjadi dua kali lipat pada akhir tahun.
Laporan juga menyatakan bahwa bila seorang dokter yang disebut sebagai Dr ZA tidak mengabaikan hasil tes insulin pada bayi F di Agustus 2015, seharusnya ada tindakan safeguarding. Thirlwall menyimpulkan bahwa tindakan safeguarding tersebut akan mencegah serangan terhadap bayi G dan H, serta bayi J, K, L, M, dan N.
Menurut temuan laporan, safeguarding juga akan mencegah kematian bayi I, O, dan P. Laporan menambahkan bahwa jika langkah itu diambil pada Oktober 2015—setelah kematian bayi I—melalui pemindahan Letby dari bangsal, kematian bayi O dan P juga seharusnya dapat dicegah.
Selain itu, laporan menyatakan penanganan seharusnya berdampak pada pencegahan serangan terhadap bayi J, K, L, M, dan N. Thirlwall turut menyebut bahwa pada Februari 2016, Dr Ravi Jayaram seharusnya melaporkan apa yang ia lihat terkait bayi K.
Pada Mei 2016, laporan menemukan tidak ada upaya untuk mengangkat isu safeguarding dalam pertemuan dengan para eksekutif. Thirlwall menilai bila hal itu dilakukan, kematian bayi O dan P seharusnya bisa dicegah.
“Complete failure to protect” dan tata kelola yang “dysfunctional”
Secara keseluruhan, Thirlwall menyimpulkan ada “complete failure to protect babies on the neonatal unit” di Countess of Chester. Di tempat inilah Letby, yang saat itu berusia 36 tahun, membunuh tujuh bayi dan melakukan percobaan pembunuhan terhadap tujuh bayi lainnya, termasuk satu yang dicoba dua kali.
Thirlwall juga menggambarkan adanya sistem “dysfunctional management and governance”. Dalam kerangka itu, laporan menilai berbagai pihak gagal menjalankan kewajiban perlindungan secara konsisten.
Laporan menyebut para pimpinan rumah sakit berkali-kali tidak memenuhi duty of candour kepada orang tua, penyelidik, dan regulator. Perilaku tersebut dinilai “high-handed, against all safeguarding principles, and foolhardy,” menurut Thirlwall.
Medical director Ian Harvey disebut “sought to control the narrative” dan menyajikan kasus sesuai cara pandangnya. Laporan menyatakan ia memastikan hanya dokumen yang mendukung pandangannya yang dilihat, bahkan jika perlu dengan menulis dokumen tersebut sendiri.
Direktur keperawatan Alison Kelly, yang memimpin safeguarding, juga disebut memahami kebutuhan untuk bertindak. Thirlwall menilai ia mengetahui adanya kecurigaan bayi yang dirugikan dan kemungkinan risiko pada bayi lain, namun tindakan tidak dilakukan.
Chief executive Tony Chambers digambarkan sebagai bersikap diktatorial terhadap para konsultan. Laporan juga menyebut presentasi eksekutif kepada dewan rumah sakit sebagai “exercise in spin”.
Thirlwall menilai adanya maksud untuk menunda dan menghalangi penyelidikan polisi. Laporan menyebut niat tersebut berhasil dilakukan selama hampir satu tahun.
Peran tinjauan internal/eksternal dan pengaruh budaya dalam unit
Laporan menyasar rangkaian tinjauan internal dan eksternal yang dipesan oleh kepemimpinan rumah sakit setelah kekhawatiran muncul. Thirlwall menilai upaya-upaya itu tidak mencegah kegagalan perlindungan yang mendasar.
Berita Terkait
Direktur keperawatan untuk urgent care, Karen Rees, dalam temuan Thirlwall disebut “lost all judgement” dan memiliki “hostile approach”. Unit manager Eirian Powell juga dinilai pengambilan keputusannya “was affected by the view that Letby was a very good nurse”.
Kegagalan perlindungan bagi pelapor dan lemahnya praktik regulator
Laporan menilai kegagalan yang lebih luas di NHS ikut berperan. Thirlwall menyebut kecenderungan manajemen untuk terlalu fokus menghindari kesalahan dan mengelola reputasi.
Thirlwall juga menyampaikan masih ada “toxic negativity” yang membuat orang di NHS enggan berbicara. Ia menilai hal itu tetap terjadi meskipun upaya selama satu dekade terakhir telah dilakukan untuk memperkuat perlindungan bagi whistleblowers.
Regulator, menurut laporan, juga dinilai kurang. Care Quality Commission (CQC) melakukan inspeksi pada Februari 2016, tetapi Letby tetap melakukan serangan terhadap bayi hingga Juni 2016.
Laporan menyatakan informasi penting ditahan dari para inspektur. Thirlwall kemudian mengkritik CQC karena dinilai kurang ingin tahu untuk melihat melampaui apa yang diberi tahu, meski CQC telah diperingatkan oleh penyelidikan kematian bayi di Morecambe Bay NHS Trust bahwa pendekatan harus lebih tegas.
Orang tua tidak diberi informasi dan perlakuan terhadap dokter
Menurut laporan, orang tua bayi “kept in the dark for years” terkait kekhawatiran bahwa anak-anak mereka mungkin sengaja dirugikan. Thirlwall menyebut perlakuan itu “reprehensible”.
Laporan juga menyatakan eksekutif rumah sakit memakai risiko mengganggu orang tua sebagai argumen yang memudahkan keputusan untuk tidak menghubungi polisi. Thirlwall menilai fokus perlindungan bayi semestinya menjadi prioritas.
Dalam konteks perlakuan terhadap dokter, laporan menegaskan bahwa itu “should never have been about nurses against doctors… it was about keeping babies safe”.
Dokter, menurut laporan, tidak memperoleh perlindungan dari kebijakan Speak Out Safely untuk pelaporan whistleblowing. Thirlwall juga menyatakan manajer senior mencoba “manage out” konsultan, sekaligus menyarankan agar mereka dirujuk ke watchdog General Medical Council.
Pengaduan Letby, klaim “witch hunt”, dan catatan sikap yang dinilai tidak pantas
Letby mengajukan grievance terhadap rumah sakit pada 2017, setelah dipindahkan dari tugas rutinnya di tengah tuduhan terkait. Thirlwall menulis bahwa “the way Letby’s grievance and its consequences were handled was deplorable”.
Laporan menambahkan bahwa petugas penyelidik yang memimpin tidak memiliki independensi maupun objektivitas. Temuan Thirlwall juga menyebut bukti dari Alison Kelly dan Ian Harvey “factually inaccurate and misleading”.
Ketua governance panel, Annette Weatherly, dalam laporan dinilai “unfair in her approach”. Alasannya, menurut Thirlwall, Weatherly pada awalnya menggambarkan tuduhan terhadap Letby sebagai “witch hunt”.
Polisi dipanggil ke rumah sakit pada 2017. Thirlwall menilai tidak ada pihak yang memahami bahwa tindakan safeguarding harus dilakukan saat ada dugaan seorang staf menyebabkan kerugian yang disengaja.
Dalam laporan, Thirlwall menegaskan tindakan safeguarding tidak mensyaratkan rekan sejawat sudah yakin bersalah. Laporan juga menyatakan panduan safeguarding “makes no difference” bila pihak yang menerima kekhawatiran tidak melakukan apa pun.
Laporan juga menyebut Letby mengabaikan instruksi manajemen ketika ia tidak menyukainya. Thirlwall menambahkan bahwa sikap Letby, menurut catatan pasien, dianggap “inappropriate” dan “callous”.
Rekomendasi: pemantauan bayi dan pembatasan akses insulin
Thirlwall menyampaikan 17 rekomendasi dalam laporannya, dengan total lebih dari 1.100 halaman dalam tiga volume. Ia mengusulkan agar cot dan inkubator di unit neonatal dipasang monitor bayi.
Selain itu, laporan menyatakan akses terhadap insulin harus dikendalikan melalui data biometrik atau pemantauan berbasis CCTV. Insulin ini disebut terkait dengan keyakinan pengadilan bahwa Letby memberikan insulin kepada dua bayi yang kemudian dibunuhnya.
Thirlwall juga meminta kebijakan “suspicion of deliberate harm” dibentuk. Kebijakan tersebut, menurut laporan, perlu menguraikan langkah yang harus diambil manajer ketika kecurigaan dilaporkan.
Laporan juga menyatakan staf NHS perlu terikat secara kontraktual untuk mengikuti kebijakan tersebut dan panduan safeguarding lainnya. Dalam kerangka rekomendasi ini, Thirlwall menekankan perlunya mekanisme yang membuat kekhawatiran tidak berhenti di level administrasi.
