jurnalistik.co.id – Laporan akhir penyelidikan Lady Justice Thirlwall tentang kasus Lucy Letby tidak berhenti pada kegagalan di satu rumah sakit, tetapi menyoroti kekurangan yang lebih luas di sistem layanan kesehatan Inggris.
Dalam temuan utama, persidangan tersebut menyatakan adanya “complete failure” dalam upaya melindungi bayi di unit perawatan neonatal tempat Letby melakukan pembunuhan terhadap tujuh bayi serta percobaan pembunuhan terhadap tujuh bayi lainnya.
Menurut laporan yang disusun berdasarkan lebih dari 200 halaman, kritik itu juga meluas ke peran NHS secara menyeluruh. Lady Justice Thirlwall menilai budaya sistem kesehatan menciptakan kondisi sehingga layanan buruk—dan dalam kasus ini, kriminalitas—dapat dibiarkan berlangsung terlalu lama tanpa penghentian yang memadai.
Ketua penyelidikan menggambarkan bahwa rangkaian kegagalan mencakup banyak sisi, mulai dari regulasi dan praktik ketenagakerjaan hingga cara NHS dan pemerintah berjuang untuk benar-benar belajar dari pelajaran masa lalu.
Menanggapi publikasi laporan, Menteri Kesehatan Yvette Cooper menyatakan ia “will not hesitate” untuk meminta pertanggungjawaban sistem pada “every level”. Ia juga berjanji membentuk sebuah pusat pemantauan guna melacak kemajuan pelaksanaan rekomendasi penyelidikan, sekaligus menyinggung pembuatan posisi baru komisaris bidang kebidanan dan neonatal sebagai komitmen perbaikan standar layanan.
Cooper menegaskan, “This must be a turning point for the NHS,” ketika menyampaikan respons di House of Commons.
Di bawah ini, laporan merinci sejumlah tema besar yang dinilai berkontribusi pada situasi yang akhirnya memungkinkan pelanggaran serius terulang.
Manajemen yang terlalu berorientasi menghindari kesalahan
Penyelidikan menemukan bahwa manajer NHS terlalu terfokus pada cara menghindari kesalahan, yang pada akhirnya mendorong “over-focus on process and reputation management”.
Salah satu saksi menggambarkan pendekatan semacam ini sebagai “blame engineering”. Pada beberapa bagian, laporan bahkan menyebut cara pimpinan Countess of Chester dalam menangani kasus Letby sebagai “exercise in spin”.
Implikasinya, laporan menilai, proses pelaporan dan peningkatan alarm menjadi lebih sulit. Kekhawatiran ini berulang dalam berbagai penyelidikan terkait skandal lain—seolah-olah mekanisme internal lebih sibuk mengelola dampak reputasi ketimbang menindak sinyal peringatan secara cepat dan jujur.
Sepanjang tahun, NHS memang meluncurkan berbagai inisiatif, termasuk program Freedom to Speak Up. Program ini mengharuskan setiap organisasi NHS memiliki seorang “guardian” yang bertugas mendukung staf yang ingin menyampaikan kekhawatiran.
Namun penyelidikan menyebut bahwa di sejumlah tempat inisiatif itu berubah menjadi sekadar “box ticking”. Akibatnya, laporan menyatakan tetap muncul “toxic negativity” terhadap whistleblowing, sehingga staf menjadi ragu dan terhalang untuk bersuara.
Penilaian tersebut didukung oleh survei staf NHS yang menunjukkan kepercayaan untuk menyampaikan kekhawatiran cenderung menurun.
Ketidakmampuan menangani kinerja buruk secara tegas
Lady Justice Thirlwall juga menyoroti adanya ketidakmampuan yang konsisten dalam menangani masalah kinerja buruk. Dalam laporan itu, kegagalan manajer disebut sering berujung pada pemindahan, bahkan dengan bantuan aktif dari NHS England—sebuah proses yang terdengar seperti mekanisme “rehabilitation”.
Chief executive Countess of Chester, Tony Chambers, menyebutnya sebagai “the donkey sanctuary”. Istilah itu dipakai untuk menggambarkan betapa problem yang seharusnya ditangani secara serius malah “ditampung” dan kemudian memungkinkan pihak bermasalah bergerak ke tempat lain.
Di dalam laporan, juga dicatat bahwa sebagian manajer yang dianggap gagal menerima kompensasi, lalu berpindah “with few questions asked”. Kondisi ini dinilai berhubungan dengan kekhawatiran trust NHS terhadap potensi gugatan terkait ketenagakerjaan.
Berita Terkait
Meskipun penyelidikan mengakui terdapat banyak manajer yang sangat baik dalam NHS, laporan menegaskan perlunya perubahan mendalam dalam cara sistem memperlakukan mereka yang gagal menjalankan tugasnya.
Pemerintah ingin memperkenalkan layanan pelarangan, tetapi penyelidikan memperingatkan rencana tersebut bisa melemah jika sistem terus menutup mata terhadap pola yang sama.
Regulator tidak cukup “penasaran” terhadap pertanyaan yang seharusnya diajukan
Bagian regulasi juga dinilai kurang memadai. Penyelidikan menyebut Care Quality Commission (CQC) melakukan inspeksi ke Countess of Chester pada Februari 2016—padahal Letby terus menyerang bayi hingga Juni pada tahun tersebut.
Laporan menuliskan bahwa informasi kunci ditahan dari para pemeriksa. Di saat yang sama, regulator dikritik karena tidak menunjukkan cukup “curiosity” untuk melihat melampaui apa yang disampaikan kepadanya.
Setahun sebelumnya, CQC sudah pernah mendapat peringatan dari penyelidikan lain terkait kematian bayi di Morecambe Bay NHS Trust bahwa pendekatan yang lebih tegas diperlukan.
Menurut laporan Thirlwall, kelemahan semacam itu bertahan. Pada 2024, sebuah tinjauan independen bahkan memperingatkan bahwa kemampuan CQC untuk mendeteksi kinerja buruk telah menurun pada saat itu.
Pada publikasi pernyataannya, CQC mengakui bahwa pada 2016 pihaknya tidak cukup investigatif dan belum melakukan pengujian yang memadai. Meski demikian, CQC menyatakan bahwa sejak saat itu mereka memperkuat pendekatan.
Regulator lain, Nursing and Midwifey Council, juga disebut mendapat arahan untuk lebih “curious”. Laporan menyatakan bahwa dewan tersebut memperpanjang pendaftaran Letby pada saat ia tidak diizinkan bekerja di bangsal, sementara penyelidikan kepolisian sedang berlangsung.
Pelajaran dari skandal sebelumnya tidak benar-benar diterapkan
Penyelidikan juga menelaah alasan mengapa pelajaran dari penyelidikan-penyelidikan terdahulu tidak berhasil dipelajari dan diterapkan. Lady Justice Thirlwall mencatat, terdapat penyelidikan yang jumlahnya banyak sejak sekitar tiga dekade lalu, dengan ribuan rekomendasi yang pernah disampaikan.
Namun menurut laporan, sebagian besar rekomendasi itu tidak diimplementasikan. Bahkan ketika ada yang dijalankan, prosesnya sering berjalan terlalu lambat, atau kemajuannya tidak dipantau secara konsisten.
Laporan mengaitkan hambatan ini, antara lain, pada kurangnya kemauan politik serta gangguan yang muncul akibat reorganisasi struktural yang berulang. Dampak potensial dari pola tersebut, penyelidikan menyebut, bisa signifikan terhadap kasus Letby.
Di antara contoh kebijakan yang dianggap terlambat, laporan menyinggung sistem medical examiner: sebuah mekanisme di mana seorang dokter independen menelaah kematian yang tidak ditangani oleh koroner, sehingga penyebab kematian tidak semata bergantung pada dokter yang terlibat dalam perawatan pasien untuk memberi persetujuan akhir.
Langkah ini awalnya direkomendasikan pada 2003 melalui penyelidikan pembunuhan Harold Shipman, kemudian diminta kembali satu dekade kemudian sebagai bagian dari penyelidikan kegagalan di Mid Staffordshire NHS Trust. Namun, sistem itu baru diperkenalkan pada 2024.
Mantan Menteri Kesehatan Sir Jeremy Hunt menyampaikan keyakinannya kepada penyelidikan bahwa mekanisme tersebut kemungkinan bisa mencegah sejumlah kematian di Countess of Chester jika sudah diterapkan lebih awal.
Di sisi lain, kasus Lucy Letby sendiri telah berujung pada hukuman yang sangat berat: ia menjalani 15 masa penjara seumur hidup penuh karena membunuh tujuh bayi dan mencoba membunuh tujuh bayi lainnya. Ia dinyatakan bersalah pada 2023, dan dua kali permohonannya untuk mengajukan banding ditolak.
Penyelidikan Thirlwall pada akhirnya menempatkan pertanyaan besar: bagaimana sistem kesehatan dapat membiarkan pola kegagalan yang berulang—mulai dari cara mengelola risiko, menangani kinerja buruk, mengevaluasi regulasi, hingga menerapkan pelajaran dari kasus-kasus sebelumnya—berlangsung hingga titik tragedi.
