Staf NHS Tertidur Saat Hugo Flint-Cahan Dibunuh di Unit Kesehatan Jiwa London Timur: Rolando Torres-Pena, 22, dicekik

jurnalistik.co.id – Inquest di London Timur mendengar bahwa pada malam ketika seorang pasien dibunuh di unit kesehatan jiwa, staf tidur dan berada di ponsel, sementara catatan pengamatan pasien dipalsukan. Temuan tersebut muncul dalam pemeriksaan atas kematian Hugo Flint-Cahan, 34 tahun, di sebuah pusat kesehatan mental milik NHS.

Hugo Flint-Cahan dirawat di Newham Mental Health Centre (NMHC), yang dijalankan oleh East London NHS Trust (ELFT), ketika ia diserang secara fatal oleh Rolando Torres-Pena, 22 tahun. Keluarga Hugo menyebut ada kegagalan “dangerous” dalam perawatan yang ia terima.

Pihak Trust mengatakan kepada koroner bahwa beberapa masalah yang dibahas dalam inquest telah ditangani. Trust juga menyatakan akan melakukan penyelidikan terhadap staf yang dinilai lalai dan menjadi bagian dari temuan kegagalan layanan.

Dalam kesimpulan naratif, koroner menyatakan bahwa Hugo dibunuh secara melawan hukum, dengan kelalaian yang berkontribusi pada kematian tersebut. Koroner juga merekomendasikan empat staf dirujuk ke regulator mereka, serta meminta Metropolitan Police meninjau kembali proses penyelidikan pada malam kejadian.

Torres-Pena, yang selama enam bulan terakhir menjadi pasien di NHMC, diketahui telah menerima perlakuan rawat inap di unit tersebut. Ia dicekik pada dini hari 3 Januari 2023, sekitar setelah kedatangannya di bangsal tersebut lima hari sebelumnya.

Torres-Pena mengaku bersalah di Old Bailey atas pembunuhan berencana dalam bentuk manslaughter dengan dasar diminished responsibility. Ia dijatuhi hospital order tanpa batas waktu.

Kesaksian soal malam kematian

Koroner menyoroti kegagalan berulang oleh Trust dalam sejumlah kematian pasien, tidak hanya kasus Hugo. Graeme Irvine, Senior Coroner untuk East London, menggambarkan sidang itu seperti “ground hog day”, karena ia mendengar “the same” kesalahan yang “over and over again”, termasuk pemalsuan catatan observasi pasien dan respons darurat yang lambat.

Malam ketika Hugo meninggal, Topaz ward memiliki dua perawat dan seorang asisten keperawatan. Topaz adalah unit rawat inap untuk pria dengan masalah kesehatan jiwa akut.

Menurut keterangan, Torres-Pena sempat berkeliling koridor karena merasa ia akan segera pergi meninggalkan bangsal. Hugo juga tampak gelisah; rekaman CCTV memperlihatkannya mengikuti salah satu perawat pada satu waktu.

Setelah pukul 01:00, Hugo terlihat berjalan sendirian di koridor. Rekaman CCTV terakhir yang menunjukkan ia masih hidup ada pada pukul 01:22, sebelum ia diduga masuk ke kamar Torres-Pena tak lama setelah itu.

Pada pukul 01:26, Torres-Pena terlihat berjalan di koridor. Ia kemudian masuk ke kamar Hugo yang kosong sebelum menghilang dari pandangan beberapa menit kemudian. Tidak diketahui secara pasti kapan Hugo diserang, namun pada pukul 01:31 pasien di kamar sebelah terlihat keluar dari kamarnya di CCTV.

Pasien tersebut tampak menengok ke atas dan ke bawah koridor, seolah terganggu oleh sesuatu. Dalam periode ini, tidak terlihat petugas di lokasi, lalu pasien selanjutnya terlihat menonton sesuatu yang tidak tampak dalam rekaman. Keterangan menyebut inilah saat Hugo diduga dipukuli hingga dicekik.

Selama rangkaian kejadian tersebut, dua perawat, Rosemary Chukwuji-Ohanachum dan Raji Olagunju, berada di ruang staf dengan pintu tertutup. Meskipun ada tiga pasien terlihat berjalan di koridor, tidak ada staf yang terlihat.

Anthony Onuh, asisten keperawatan, mengaku tertidur selama dua jam di ruang terapi. Menjelang pukul 02:00, Torres-Pena kembali terlihat berjalan di koridor tanpa mengenakan celana. Koroner menyebut Torres-Pena melepas celana tersebut karena “soaked in blood”.

Pasien di bangsal seharusnya diperiksa setiap jam. Namun, log observasi palsu mencatat pada pukul 02:00 Hugo berada di tempat tidur dalam kondisi terjaga.

Catatan palsu dan respons yang terlambat

Onuh mengaku kepada koroner bahwa ia mengisi formulir tanpa memeriksa lokasi orang-orang di bangsal. Pada waktu yang hampir sama, CCTV menunjukkan Onuh keluar dari ruang terapi sambil membawa alas tidur. Ia terlihat berbicara dengan Torres-Pena sementara perawat Chukwuji-Ohanachum melintas dengan selimutnya.

Chukwuji-Ohanachum mengatakan kepada koroner bahwa ia akan ke ruang terapi untuk tidur selama “unauthorised” istirahat dua jam.

Hugo ditemukan pada pukul 03:19 oleh perawat Olagunju, hampir dua jam setelah ia diserang. Ia tidak melakukan CPR atau mengumumkan alarm, tetapi pergi mencari night manager bangsal pada unit yang bersebelahan, Alex Obamwonyi.

Obamwonyi mengatakan Hugo tidak bernapas dan ia tidak dapat menemukan denyut nadi. Ia mengangkat alarm, tetapi mengunci pintu menuju kamar tersebut. Menurutnya, ia mengira terlalu terlambat untuk memulai CPR dan ingin menjaga agar TKP tidak terganggu.

Layanan darurat dipanggil pada pukul 03:37, dan CPR baru dimulai pada pukul 03:45. Hugo kemudian dinyatakan meninggal pada pukul 04:41.

Para saksi menggambarkan situasi yang kacau. Chukwuji-Ohanachum menjerit dan melempar dirinya ke tanah; dalam pernyataan yang dibacakan di pengadilan, ia harus ditahan oleh petugas lain. Ada satu staf yang tersisa untuk melakukan kompresi dada pada Hugo hingga ia kelelahan dan harus berhenti.

Polanya dinilai berulang

Bapak Hugo, William Flint Cahan, yang hadir tiap hari bersama anggota keluarga lain, menyatakan adanya “complacency” di antara staf, serta kurangnya perhatian terhadap kebutuhan perawatan. Ia menegaskan kematian putranya “preventable had the level of care been as it should have been.”

Saudaranya, Jolyon, yang bekerja sebagai dokter di NHS, menyebut “litany of failures, both incompetence and dishonesty, that pervaded the care of both patients was harrowing”.

Dalam 12 tahun terakhir, para koroner setempat setidaknya mengirim 29 pemberitahuan Prevention of Future Deaths (PFD) kepada Trust. PFD dikirim ketika koroner menemukan masalah yang, bila tidak ditangani, berpotensi menyebabkan kematian lain.

BBC menganalisis laporan yang mencakup layanan pasien di dalam fasilitas dan layanan komunitas. Dalam lebih dari separuh kasus, ditemukan kegagalan menilai risiko yang ditimbulkan pasien terhadap dirinya sendiri maupun orang lain. Kelemahan komunikasi antara staf, pihak lain, dan keluarga juga berulang kali disorot.

Peringatan yang paling kuat berkaitan dengan observasi yang dilakukan dengan buruk serta catatan palsu—yakni langkah dasar agar pasien tetap aman. Laporan tahun 2021 dari koroner yang melakukan inquest terhadap Flint Cahan memperingatkan bahwa “a culture of impunity existed” di Trust, di mana “inaccurate and misleading recording of clinical records was tolerated.”

Pada 2024, dua laporan lanjutan menyoroti observasi yang terlewat, lalu catatan dipalsukan untuk menyiratkan bahwa pasien sudah diperiksa. Sebagai respons atas salah satu PFD, Trust menyatakan program pelatihan dan pemeriksaan kualitas telah diperkenalkan.

Pada 2025, laporan keempat terkait kematian seorang perempuan muda kembali menyoroti pemalsuan catatan observasi. Koroner menyatakan, “despite assurances” dari Trust dalam berbagai rencana aksi, inquest telah “revealed widespread concerns” mengenai cara observasi dilakukan lintas dua bangsal.

Masalah serius lain yang dibahas dalam laporan termasuk respons staf saat keadaan darurat, dengan keterlambatan resusitasi, serta pada satu kesempatan perawat melakukan kompresi dada pada bagian perut pasien, bukan di bagian dada.

Brian Dow dari lembaga amal kesehatan jiwa Rethink menyerukan adanya register nasional keselamatan pasien agar dapat memantau jenis perawatan yang diberikan unit kesehatan mental di seluruh negara. Ia berkata, “We have been here before” tentang observasi yang buruk, catatan yang dipalsukan, dan perawatan yang tak dapat diterima, serta menambahkan, “We have got to have a better approach to patient”.