jurnalistik.co.id – Sebuah pesan WhatsApp dari seorang ayah yang sedang berduka kepada ayah lain, dengan satu pertanyaan sederhana, “Do you want to speak?”, ternyata menjadi titik awal yang ikut mengguncang proses pencarian kebenaran atas kasus persalinan di layanan kesehatan Inggris.
Gary Andrews memutuskan menghubungi Dr Jack Hawkins setelah membaca kampanye mereka. Langkah itu kemudian disebut berperan penting dalam membongkar skandal persalinan terbesar di sejarah layanan kebidanan di NHS yang mencakup ratusan keluarga di Nottingham.
Donna Ockenden, yang memimpin penelaahan besar layanan kebidanan di Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, menerbitkan laporannya pada Rabu. Penelaahan tersebut menemukan 260 bayi meninggal dunia atau mengalami cedera serius akibat kegagalan yang “deep-rooted, systemic and sustained”.
Tribut keluarga dan daftar nama yang disebut langsung
Menjelang penyampaian laporannya, Ockenden memberi penghormatan kepada kelompok keluarga yang “came together in harm and in grief”. Ia menegaskan bahwa mereka bertekad “what had happened to them should not happen to anyone else”.
Ockenden menyatakan penelaahannya “owes its very existence” kepada keluarga-keluarga tersebut. Dalam daftar nama yang disebutkannya, terdapat Gary, Jack, Sarah Andrews, dan Sarah Hawkins.
Dalam laporannya, Ockenden juga menggambarkan bagaimana tragedi yang dialami Harriet dan Wynter menjadi bagian dari pola yang berulang. Ia menyebut kematian Harriet “was compounded by a systemic cover-up and investigations designed to mislead”, sekaligus menyatakan bahwa proses tersebut “took a profound toll on the couple’s wellbeing”.
Menurut Ockenden, kampanye Jack dan Sarah adalah “a watershed moment” sekaligus “the patient safety catalyst for the Nottingham maternity review”.
Harriet Hawkins: intervensi terlambat dan klaim “nyaris pasti bisa dicegah”
Kisah Harriet Hawkins berawal di Nottingham City Hospital pada April 2016. Anak perempuan Jack dan Sarah Hawkins lahir dalam keadaan stillborn setelah intervensi berulang kali tertunda.
Peninjauan awal rumah sakit menyimpulkan “no obvious fault” dan menyatakan Harriet meninggal karena infeksi. Namun, Sarah dan Jack—yang bekerja untuk trust sebagai senior physiotherapist dan consultant doctor—tidak menerima kesimpulan itu dan terus mendorong agar ada jawaban yang jelas.
Pada Januari 2018, dilakukan peninjauan eksternal atas keadaan perawatan Harriet. Laporan tersebut mengidentifikasi 13 kegagalan dalam perawatan dan menyimpulkan kematiannya “almost certainly preventable”.
NUH kemudian meminta maaf dan menyatakan akan melakukan perubahan besar. Dalam penilaian Ockenden, Harriet juga dibebani dampak penanganan yang berlapis, termasuk dugaan penutupan sistemik dan investigasi yang bertujuan menyesatkan.
Wynter Andrews: peringatan tanda bahaya yang terlewat dan konsekuensi pidana
Tragedi serupa datang pada keluarga Andrews. Wynter meninggal 23 menit setelah dilahirkan melalui operasi caesar pada 15 September 2019 di Queen’s Medical Centre.
Kematian Wynter, menurut inquest, terjadi karena berkurangnya aliran oksigen ke otak. Inquest juga menyatakan kemungkinan Wynter dapat bertahan jika staf melakukan tindakan lebih awal dan menangkap tanda-tanda bahaya yang terlewat.
Sarah Andrews, 41, telah dirawat di rumah sakit pada 14 September, enam hari setelah mengalami kontraksi awal. Dalam persidangan, terungkap unit kebidanan sedang “busy”, dan informasi mengenai riwayat pasien tidak diserahkan dengan benar kepada petugas lain saat pergantian shift.
Inquest menyimpulkan Wynter mungkin selamat bila “multiple missed opportunities” terdeteksi. Coroner juga mengutip surat 2018 dari bidan kepada atasan di trust yang menguraikan kekhawatiran terkait tingkat staf sebagai “the cause of a potential disaster”.
Coroner Laurinda Bower menyatakan prediksi kelam tersebut “were indeed realised some 10 months later when Wynter died as a result of the unsafe practices warned about,”.
Kemudian, Care Quality Commission (CQC) memproses NUH terkait kematian Wynter pada Januari 2023. Trust mengaku bersalah atas kegagalan perawatan. Akibat penuntutan kriminal tersebut, NUH dikenai denda sebesar ÂŁ800,000.
Kontak yang menyatukan dua keluarga: “word for word”
Beberapa minggu setelah kematian Wynter, Gary Andrews—berusia 38 tahun—menghubungi Jack Hawkins yang berusia 57 tahun. Ia mengatakan telah membaca apa yang terjadi pada Harriet, dan kisah itu “resonated with his wife’s treatment”.
Sarah Andrews menjelaskan kemiripan itu dengan kalimat: “It was like word for word. You could have changed Harriet’s name and put Wynter’s name in there and it would have been the same story – left in labour for six days, ignored.”
Ia menambahkan perbedaan klasifikasi kematian yang berdampak pada proses penyelidikan: “The only difference was that Wynter had taken a breath and Harriet hadn’t, so Harriet was classed as stillborn and Wynter was classed as neonatal death.”
Sarah Andrews juga menyatakan alasan mereka mencari kontak: “And we were like, ‘we need to make contact with this family, we need to speak to them because their experience is so similar to what we’ve been through’.”
Jack menjawab pesan Gary dengan cepat. Pertemuan dua kelompok orang tua itu, menurut para keluarga, menjadi momen besar dalam dorongan untuk mengungkap kebenaran.
Sarah Andrews mengatakan: “I think it was big,”. Ia menegaskan bahwa Hawkins telah berjuang lama dan, seperti banyak keluarga di Nottingham, mereka merasa terisolasi—dipandang seolah kejadian itu hanya “one of those things” dan kadang dibuat merasa itu hanya kasus tunggal.
Ia menambahkan, “But they had been fighting, they’ve been shouting from the rooftops, they had been trying to get people to listen to them and then suddenly Wynter came along.”
Dalam pandangannya, Harriet dan Wynter saling menguatkan bukti pola: “I think Harriet needed Wynter to prove that they hadn’t learned and I think Wynter needed Harriet to show that we weren’t a one-off.”
Sarah Hawkins turut menyebut perubahan arah yang terjadi setelah menemukan pasangan keluarga lain: “It definitely changed things because we knew once we found someone else, we built momentum.”
Ia menambahkan keluhan terhadap narasi trust yang terus mengulang pola permintaan maaf untuk kasus terisolasi: “At the time the trust kept on saying ‘sorry for this tragic isolated case’, which obviously isolates you on your own.”
Batas hukum inquest dan dorongan untuk lebih banyak suara
Karena Wynter sempat hidup selama 23 menit, kematiannya diselidiki oleh coroner. Namun, dalam hukum Inggris, kematian anak yang masihborn tidak menjadi subjek inquest—sesuatu yang diungkap Sarah Hawkins sebagai hal yang “frustrating”.
Sarah Hawkins mengatakan: “The hospital staff did such a bad job that she [Harriet] died inside me. If they’d done a slightly better job, she would have taken a breath and then there would have been an inquest.”
Jack menilai inquest Wynter sebagai “key”. Ia menambahkan bahwa jika bayi atau anak muda meninggal akibat kelalaian dalam perawatan keluarga, maka itu urusan kepolisian dan menjadi pemberitaan luas: “So for the coroner to say that a hospital which is saying that it doesn’t have any issues, the death of a baby in their care was contributed by neglect is massive.”
Saat proses penuntutan oleh CQC berjalan, dua pasangan orang tua tetap bekerja bersama agar lebih banyak suara terdengar. Sarah Hawkins menyebut mereka menghabiskan banyak waktu di media sosial dan melakukan liputan untuk mencari keluarga lain yang mengalami dampak serupa.
Ia mengatakan, “We got some and then Kim Errington, who is Teddy’s mum, set up a Facebook group and it started off with just a few people and now it’s got just shy of 600.”
Setelah melibatkan anggota parlemen lokal, kelompok tersebut mendapatkan pertemuan dengan menteri kesehatan saat itu, Sajid Javid. Ketika “thematic review” dipesan, keluarga-keluarga menentangnya karena mereka menilai peninjauan itu tidak independen dan remit-nya terlalu sempit.
Pada Mei 2022, Ockenden kemudian secara resmi dikonfirmasi akan memimpin independent review.
Kesimpulan review: ratusan kasus yang dinilai berpotensi bisa dihindari
Dalam sambungan pernyataan yang termuat dalam proses review, Ockenden menekankan bahwa kepercayaan tidak lahir dari kata-kata: “Trust is earned through actions, not words.” Ia juga menyatakan, “We know, also, that families and the wider public will judge us not by what we say today, but by what we do next.”
Ia menegaskan komitmen permintaan maaf yang bermakna dan berkelanjutan: “We will work with families on a meaningful apology because we know it is important to them that this is reflective of the findings of the review, and our commitment to lasting improvement.”
Secara keseluruhan, review Ockenden menyimpulkan ada “potentially avoidable” outcomes untuk ibu dan bayi dalam 520 kasus. Ia juga menegaskan tekad keluarga Nottingham: “The families of Nottingham have shown extraordinary courage, dignity and determination in the face of the devastating consequences that continue to mark their lives… their voices must now become the catalyst for lasting national change.”
