jurnalistik.co.id – Ratusan bayi dan ibu di Nottingham disebut meninggal atau mengalami cedera yang seharusnya bisa dicegah setelah kegagalan yang dinilai “systemic” dalam layanan maternitas di sebuah kepercayaan rumah sakit yang dinilai berbudaya “toxic”. Temuan ini muncul dari tinjauan maternitas terbesar yang pernah dilakukan dalam sejarah NHS, yang dipimpin perawat senior Donna Ockenden.
Dalam laporan tersebut, Ockenden menyimpulkan bahwa lebih dari 500 ibu dan bayi mengalami dampak yang dapat dihindari atau meninggal akibat kegagalan di sebuah trust rumah sakit. Ia menyebut adanya problem bertahun-tahun, sementara pimpinan setempat diketahui telah memahami isu serius di departemen maternitas namun tidak mengambil tindakan yang memadai.
Ockenden menilai laporan ini bukan sekadar kegagalan pada individu, melainkan kegagalan pada sistem yang membuat perawatan tidak berjalan semestinya. Ia mengatakan, “This is a report about how a system failed, and what it costs when it fails. It costs lives, futures and families, everything.”
Tinjauan ini juga menyatakan bahwa perawatan yang berbeda mungkin dapat mengubah hasil untuk 260 bayi yang meninggal atau mengalami cedera. Menurut timnya, dari jumlah itu 155 bayi meninggal, sedangkan 105 bayi mengalami cedera serius karena layanan yang dinilai tidak memenuhi standar.
Pada proses kajiannya, tinjauan tersebut melibatkan sekitar 2.500 keluarga serta lebih dari 800 anggota staf. Ockenden juga menyoroti adanya “gaps” dalam pengetahuan karena beberapa pemimpin senior menolak terlibat dalam proses peninjauan.
Laporan menyebut 66 kolega senior—baik mantan maupun yang masih menjabat—dihubungi oleh chief executive trust, dan 37 di antaranya bersedia datang serta 35 di antaranya diwawancarai. Para ahli kemudian menyimpulkan adanya kemungkinan outcome yang “potentially avoidable” pada 444 kasus maternitas, yang dinilai hingga Mei 2025, serta tambahan 76 kasus neonatal.
Total 520 kasus itu kemudian diberi skor tingkat bahaya dua atau tiga. Dalam sistem penilaian yang dijelaskan laporan, grade dua menggambarkan perawatan yang sub-optimal, di mana manajemen yang berbeda mungkin membuat perbedaan pada hasil. Sementara itu, grade tiga merujuk pada situasi ketika manajemen yang berbeda secara wajar diharapkan dapat membuat perbedaan, dengan grade tiga juga disebut mewakili “significant concerns” dan “major concerns” terkait perawatan.
Ockenden menjelaskan bahwa penolakan sebagian manajemen untuk terlibat mendorong pemerintah memperluas cakupan Martha’s Rule guna meningkatkan akuntabilitas dan keselamatan bagi ibu dan bayi. Langkah lain yang disebutkan adalah adanya ketentuan agar staf NHS—masa lalu maupun saat ini—yang menolak terlibat dalam tinjauan maternitas yang akan datang diwajibkan memberi bukti, atau menghadapi hukuman penjara hingga dua tahun, meski mekanisme penegakannya masih belum jelas.
Masalah yang disebut sudah diketahui sejak lama
Dalam presentasinya, Ockenden menyatakan bahwa banyak problem yang dipaparkan dalam laporannya telah diketahui di Nottingham University Hospitals (NUH) “sejak setidaknya 2010”. Ia menyebut masalah seperti kekurangan staf serta ketidakmampuan staf untuk menjalankan pelatihan dasar dan yang kerap kali bersifat wajib.
Selain itu, Ockenden menyoroti “persistent failure to listen to and believe mothers and fathers”, disertai kegagalan melakukan penyelidikan sehingga tidak ada pembelajaran dari kesalahan. Ia juga menyatakan bahwa persetujuan perempuan tidak diminta selama persalinan dan interaksi dari staf pada beberapa situasi digambarkan “cruel”.
Dalam proses penelaahan, ada pernyataan yang menyebut perempuan yang sedang dalam persalinan diberi tahu untuk “pull themselves together”. Laporan juga memuat kesaksian lain dari seorang ibu yang mengaku disuruh “wait their turn” karena ada “other women they had to sort”.
Ockenden turut menyoroti kegagalan dalam perawatan setelah kematian, termasuk kekhawatiran terkait hilangnya martabat, proses perawatan jenazah yang buruk, sistem identifikasi yang tidak efektif, serta komunikasi yang dinilai tidak pantas. Ia menguraikan insiden pada 2019, ketika seorang bayi dengan usia kehamilan sangat dini secara keliru dibuang sebagai limbah klinis oleh staf laboratorium setelah pemeriksaan pascamati, sehingga terjadi hilangnya martabat secara penuh dan menyebabkan tekanan besar bagi orang tua bayi tersebut.
Ia menambahkan bahwa “very serious incident” lain terjadi tiga tahun kemudian, ketika bayi yang salah dirilis kepada seorang direktur pemakaman. Ockenden juga menegaskan bahwa layanan di NUH “not where it was, but it is not yet where it needs to be”.
Reaksi keluarga dan penegasan tindakan
Di akhir presentasinya, Ockenden menyampaikan, “We owe it to every mother and baby whose terrible experiences are recorded to be sure these failures here are never repeated. Time for talking and reflecting has passed this needs collective action, sustained action and renewed confidence. The families of Nottingham have shown extraordinary determination and courage in the face of devastating consequences which has marked their lives – they did this so what happened to them does not happen to anyone else.”
Setelah presentasi, Dr Jack Hawkins—yang putrinya Harriet lahir mati di Nottingham City Hospital pada 2016—menyatakan bahwa tindakan untuk pembelajaran yang diidentifikasi dalam tinjauan harus diperlakukan dengan sangat serius. Ia mengatakan, “Some of the themes identified are ones that we had direct and personal experience of – our concerns were dismissed and not acted upon – we were not told the truth, even after death. The hospital frequently failed to keep our loved ones safe.”
Sarah Hawkins, yang juga disebut sebagai whistleblower dalam skandal maternitas tersebut, menyampaikan bahwa ia merasa dikecewakan oleh pihak yang merawatnya. Ia mengaku, “We dedicated our careers to the NHS – I thought I would trust my colleagues – I was low risk. Then to be treated during my six-day labour like I was, I couldn’t compute it.” Ia menambahkan, “After Harriet died – the cover-up was horrific, we knew this because we knew the system.”
Dalam konferensi pers yang sama, Jack Hawkins juga menyerukan adanya penyelidikan publik yang bersifat statutori. Sementara itu, Menteri Kesehatan James Murray menyatakan di House of Commons bahwa “no options are off the table” ketika ditanya soal isu tersebut.
Murray menyebut laporan Ockenden berisi pengungkapan yang “chilling” dan “horrific”. Ia mengatakan, “I felt numb after hearing the depth of their pain,” dan juga, “I felt even more numb when I considered how many families not in the room went through such trauma too, and the forgotten children who survived but lived with the consequences of failings in maternity care every day.”
Ia menambahkan bahwa ia akan berbicara dengan chief executive NUH Anthony May pada pekan berikutnya, serta menyatakan pemerintah akan bertindak.
