jurnalistik.co.id – Laporan penyelidikan kasus Lucy Letby yang dipimpin Lady Justice Thirlwall menegaskan bahwa kegagalan tidak berhenti pada satu fasilitas kesehatan. Menurut laporan itu, budaya dan cara kerja sistem layanan kesehatan Inggris menciptakan kondisi yang membuat perawatan buruk—dan dalam kasus ini, kriminalitas—dapat berlangsung terlalu lama tanpa tersendat.
Thirlwall menyebut adanya “complete failure” dalam upaya melindungi bayi di unit neonatal, tempat Letby membunuh tujuh bayi dan mencoba membunuh tujuh bayi lainnya. Namun, lebih dari sekadar menyoroti Countess of Chester Hospital dan manajemennya, laporan juga menilai peran yang dimainkan sistem kesehatan yang lebih luas di seluruh Inggris.
Lady Justice Thirlwall menguraikan, melampaui sekitar 200 halaman, bagaimana budaya organisasi dalam NHS membentuk pola yang memungkinkan kegagalan mendasar berulang kali tidak tersentuh. Kritik itu mencakup mulai dari praktik regulasi dan rekrutmen hingga cara NHS dan pemerintah belajar dari kejadian-kejadian masa lalu.
Menanggapi publikasi laporan, Health Secretary Yvette Cooper mengatakan dia “will not hesitate” untuk meminta pertanggungjawaban pada setiap level sistem. Cooper juga menyinggung pembentukan sebuah hub untuk memantau kemajuan implementasi rekomendasi, sekaligus menyebut pembentukan posisi komisioner baru untuk layanan kebidanan dan neonatal sebagai bagian dari komitmen perbaikan standar.
Cooper bahkan menggambarkan langkah ini sebagai “a turning point for the NHS” saat menyampaikan responsnya di House of Commons. Pertanyaan kemudian bergeser: perubahan seperti apa yang dinilai paling mendesak dalam cara sistem bekerja?
Fokus berlebihan pada reputasi dan “rekayasa” tanggung jawab
Laporan menilai manajer NHS menjadi terlalu terpusat pada menghindari kesalahan dan konsekuensi, yang kemudian berubah menjadi “over-focus on process and reputation management”. Dalam penilaian penyelidikan, pendekatan semacam ini membuat alarm terhadap masalah lebih sulit muncul—dan pola tersebut, kata laporan, pernah berulang dalam berbagai skandal lain.
Salah satu saksi menggambarkannya sebagai “blame engineering”. Di beberapa bagian, laporan juga menyatakan bagaimana manajemen Countess of Chester memandang kasus Letby seolah-olah sebagai “exercise in spin”. Bagi penyelidikan, strategi pengelolaan citra dan prosedur semata bukan pengganti dari perhatian substantif pada keselamatan pasien.
Laporan juga menyoroti kenyataan bahwa berbagai inisiatif untuk mendorong pelaporan kekhawatiran sudah lama diperkenalkan. Dalam satu dekade terakhir, misalnya, program Freedom to Speak Up mewajibkan setiap organisasi NHS memiliki seorang “guardian” untuk mendukung staf yang ingin menyampaikan keprihatinan.
Namun, menurut laporan, di sejumlah tempat inisiatif itu berubah menjadi sekadar “box ticking”. Akibatnya, suasana sekitar pelaporan pelanggaran tetap dipenuhi “toxic negativity”, sehingga staf menjadi enggan berbicara.
Kekhawatiran tersebut didukung oleh survei staf NHS yang menunjukkan penurunan kepercayaan dalam menyuarakan masalah. Dengan kata lain, bukan hanya ada prosedur, tetapi juga ada pengaruh nyata pada keberanian orang untuk menyampaikan peringatan.
Ketidakmampuan menangani kinerja buruk secara konsisten
Thirlwall juga menilai adanya pola yang relatif stabil dalam NHS: ketidakmampuan mengatasi performa buruk secara memadai. Dalam kesaksian yang dihimpun, laporan menyebut bahwa manajer yang dianggap gagal sering dipindahkan—sering kali dengan dukungan aktif dari NHS England—melalui proses yang disebut rehabilitation.
Chief executive Countess of Chester, Tony Chambers, menyebutnya sebagai “the donkey sanctuary”. Istilah itu dipakai untuk menggambarkan bagaimana orang yang dinilai gagal bisa tetap berpindah peran, sementara pertanyaan serius tidak selalu diajukan.
Berita Terkait
Laporan bahkan mencatat bahwa sebagian manajer yang dianggap bermasalah menerima kompensasi dan kemudian berpindah tempat kerja dengan few questions asked. Para kepercayaan pengelola NHS, menurut laporan, berada di bawah bayang-bayang kekhawatiran ancaman gugatan di employment tribunals.
Meskipun ada banyak manajer yang dinilai baik di NHS, penyelidikan menyatakan perubahan mendalam dibutuhkan dalam cara sistem menangani mereka yang gagal. Pemerintah, menurut laporan, berencana memperkenalkan barring service, tetapi penyelidikan memperingatkan langkah itu bisa melemah jika sistem terus “memandang ke sisi lain” terhadap masalah serupa.
Regulator tidak mempertanyakan hal yang seharusnya
Dalam bagian lain, laporan menilai regulasi juga dinilai kurang. Care Quality Commission (CQC) melakukan inspeksi ke Countess of Chester pada Februari 2016, ketika Letby masih terus menyerang bayi hingga Juni tahun yang sama.
Laporan menyebut adanya informasi kunci yang ditahan dari para pemeriksa. CQC kemudian dikritik karena dinilai tidak cukup “penasaran” untuk melihat melampaui apa yang disampaikan kepadanya.
Selain itu, setahun sebelumnya, CQC pernah diberi peringatan oleh penyelidikan lain terkait kematian bayi di Morecambe Bay NHS Trust. Poinnya: regulator sudah mendapat sinyal agar pendekatannya lebih tegas, tetapi menurut Thirlwall, kelemahan tersebut bertahan.
Penyelidikan juga merujuk tinjauan independen pada 2024 yang memperingatkan bahwa kemampuan CQC untuk mendeteksi performa buruk telah menurun pada saat itu. Setelahnya, CQC merilis pernyataan yang mengakui bahwa pada 2016 mereka tidak cukup investigatif dan tidak cukup menelusuri, namun menyatakan bahwa mereka sejak itu memperkuat pendekatan.
Sementara itu, Nursing and Midwifery Council—yang mengatur perawat—juga mendapat penilaian serupa. Laporan menyebut bahwa ada kritik agar lembaga tersebut lebih “penasaran”, termasuk terkait pembaruan pendaftaran Letby pada periode ketika dia tidak diizinkan bekerja di bangsal dan ketika penyelidikan polisi sedang berlangsung.
Belajar dari skandal sebelumnya tidak berjalan
Laporan juga menelusuri mengapa pelajaran dari penyelidikan sebelumnya tidak berhasil diterapkan. Thirlwall menyatakan telah ada banyak penyelidikan sejak kira-kira 30 tahun terakhir, dengan ribuan rekomendasi dibuat.
Namun, menurut laporan, sebagian besar rekomendasi tidak diterapkan. Bahkan ketika diterapkan, prosesnya dinilai terlalu lama atau kemajuannya tidak dipantau secara serius. Di antara penyebab yang disebut, laporan menyoroti kurangnya kemauan politik dan gangguan akibat reorganisasi struktural yang berulang.
Dampak potensial dari disrupsi semacam itu dinilai signifikan terhadap konteks kasus Letby. Laporan mencontohkan sistem medical examiner, yaitu dokter independen menelaah kematian yang tidak ditinjau oleh koroner, agar penyebab kematian tidak semata bergantung pada dokter yang terlibat dalam perawatan pasien.
Sistem ini, kata laporan, direkomendasikan pada 2003 oleh penyelidikan tentang pembunuhan Harold Shipman. Kemudian, konsep yang sama disebut lagi satu dekade kemudian dalam penyelidikan tentang kekurangan di Mid Staffordshire NHS Trust. Tetapi penerapannya baru dilakukan pada 2024.
Former health secretary Sir Jeremy Hunt memberi pandangan di persidangan, menyatakan dia meyakini sistem tersebut akan mencegah sejumlah kematian di Countess of Chester bila sudah tersedia lebih awal. Penekanan ini menegaskan inti kritik laporan: kegagalan bukan hanya soal kejadian, melainkan soal pembelajaran yang terlambat dan tidak terkelola.
Secara keseluruhan, penyelidikan Thirlwall menggambarkan bahwa persoalan sistem NHS bersifat menyeluruh—dari regulasi dan praktik manajemen, hingga kultur yang membuat pelaporan kekhawatiran melemah. Dalam logika laporan, perubahan yang dibutuhkan harus menyentuh cara sistem mencegah, mendeteksi, dan menindak masalah, bukan sekadar mengelola persepsi setelahnya.
